1、参考： 执行申请书 申请执行人 ，男/女， 年 月 日出生， 族，住 。
(资料图片仅供参考)
2、公民身份号码 。
3、 联系方式 。
4、 被执行人 ，男/女， 年 月 日出生， 族，住 。
5、公民身份号码 。
6、 联系方式 。
7、申请执行的事项： 被执行人支付申请执行人 ； 2、被执行人依法支付迟延履行期间债务利息，从 年 月日起至给付之日止； 3、执行费用由被执行人承担。
8、申请执行的依据： 年 月 日贵院作出的（ ） 字第 号民事调解/判决书。
9、事实与理由： 申请执行人 与被执行人 纠纷一案，已经贵院调解/判决结案。
10、被执行人未按期履行付款义务，应向申请人支付 费用。
11、根据相关法律规定，特向贵院提出执行申请，请求依法强制执行。
12、 此致 人民法院 申请执行人： 年 月 日。
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